В предыдущих материалах мы рассмотрели перспективы освобождения от срочной службы при наличии заболеваний щитовидной и паращитовидных желез.
Что такое зоб и смежные состояния
Зоб – это увеличение щитовидной железы в размерах, заметное внешне как набухание участка шеи. Однако есть похожие понятия, с которыми легко перепутать зоб. Поэтому сначала разберемся с их размежеванием: что такое зоб, гиперплазия и тиреомегалия.
- Гиперплазия щитовидной железы – это аномальное разрастание железистой ткани. Это понятие описывает процессы, происходящие на уровне ткани.
- Тиреомегалия – это увеличение щитовидной железы в размерах вследствие любых причин. Это понятие описывает симптом многих болезней на уровне органа.
- Зоб – это увеличение щитовидной железы, рассматриваемое как самостоятельный диагноз и понимаемое как доброкачественное новообразование (опухоль) органа.
Как и в случае с триадой терминов «артериальная гипертензия», «артериальная гипертония» и «гипертоническая болезнь», эти три понятия нередко смешивают даже врачи. Хотя тиреомегалия и зоб могут быть вызваны гиперплазией, а могут иметь и другое происхождение: накопление в тканях железы жидкостей, увеличение из-за опухоли или отека, развитие соединительнотканных или эпителиальных новообразований.
Гиперплазия щитовидной железы
Итак, гиперплазия – это разрастание железистой ткани, из которой сложена железа. Она возникает, прежде всего, вследствие недостатка йода, поступающего в организм с пищей. Нехватку важнейшего для своих секретов компонента железа пытается компенсировать выжиманием всех возможных ресурсов из того, что есть. Для этого ей нужно больше специализированных клеток (тиреоцитов). Они усиленно делятся, приводя к разрастанию образуемой ими ткани. Естественно, сам орган при этом увеличивается в размерах.
Другие причины гиперплазии – некоторые инфекционные и воспалительные процессы. Она развивается также на фоне снижения иммунитета, в ответ на аутоиммунную реакцию, из-за сбоев гормональной регуляции организма, вследствие неаккуратного приема гормональных препаратов или побочного эффекта при правильном их употреблении. Опухоли в самой щитовидной железе или в гипофизе и гипоталамусе, контролирующих работу щитовидки, также создают благоприятные условия для гиперплазии.
Различают узелковую (очаговую, локальную) и диффузную (тотальную) форму данного процесса. В первом случае тиреоциты разрастаются на каком-то отдельном участке железы, правда, таких участков может быть несколько. Как правило, они тяготеют к одной из двух долей органа – правой или левой, поэтому результат получается асимметричным. При диффузной форме гиперплазии охватывает всю железу, но обычно вскоре все-таки локализуется и переходит в узелковую форму.
Гиперплазии чаще всего является симптомом других заболеваний щитовидной железы (гипер- или гипотиреоза, тиреоидита), а не самостоятельным диагнозом. Однако в ряде случаев она развивается самостоятельно, причем достоверно установить ее точные, непосредственные причины не всегда удается. В таком случае говорят об идиопатической разновидности – и тогда гиперплазия рассматривается как самостоятельный диагноз.
Поначалу и довольно долго она протекает бессимптомно: клинические проявления означают обычно, что болезнь уже далеко не в начале. Симптомы появляются, когда разрастание ткани приводит к ощутимому увеличению органа. Тогда возникают боли в области шеи, горла, особенно при глотании и движении головой, возможны проблемы с дыханием и голосообразованием (распухший орган давит на трахею и голосовые связки). Из более системных проблем – нарушения питания, снижение аппетита, общая слабость.
Тиреомегалия
Этот термин описывает увеличение размеров щитовидной железы вне зависимости от природы: разрастание ткани, появление опухолей, скопление жидкости в межклеточной среде, воспаление и все, что угодно. Тиреомегалия является симптомом других болезней, она не рассматривается как самостоятельный диагноз.
Зачастую ее отождествляют с зобом, основным визуальным проявлением которого она является. Но это не вполне корректно. Тем не менее, степени тиреомегалии являются одновременно степенями зоба. Существует две системы градаций: Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) из трех уровней и отечественная, разработанная в 1955 году О. В. Николаевым и состоящая из пяти стадий:
- Нулевая степень по ВОЗ – тиреомегалии и зоба нет, железа нормальных размеров; соответствие в системе Николаева отсутствует.
- Первая степень по ВОЗ – железа уже прощупывается (по крайней мере, ее перешеек), но визуально не видна при нормальном положении шеи (ровно, прямо, при взгляде анфас, шея неподвижна). Соответствует первой степени по Николаеву.
- Вторая степень по ВОЗ – железа прощупывается уже целиком, при этом ее увеличение визуально заметно хотя бы при глотании. Эта степень объединяет все варианта тиреомегалии, вплоть до гигантской, когда орган, весящий в норме не более 60 граммов, увеличивается до нескольких килограммов.
В схеме О. В. Николаева второй степени по ВОЗ соответствуют вторая – пятая стадии:
- вторая – при пальпации прощупывается вся железа, визуально ее увеличение заметно при движениях шеи, а также при глотании;
- третья – так называемый эффект «толстой шеи», хорошо видный при осмотре;
- четвертая – выраженная тиреомегалия, шея существенно деформируется;
- пятая – гигантская тиреомегалия, от которой страдает дыхание, глотание пищи, голосообразование (значительные функциональные нарушения).
Во многих источниках используют совмещенную систему: от градации ВОЗ берется нулевая стадии, соответствующая здоровому состоянию щитовидной железы, от схемы Николаева – более подробное членение степеней: пять вместо двух. При этом Расписание болезней применительно к зобу вообще не использует никаких градаций, ограничиваясь разделением его на «легкие обратимые формы» и «тяжелые формы».
Зоб (струма) и его разновидности
Зобом называют заболевание щитовидной железы, при котором орган увеличивается в размерах так, что заметен визуально снаружи – как припухлость на передней стороне шеи. Соответственно, один из важнейших симптомов – тиреомегалия. Зоб может быть следствием доброкачественного новообразования.
По сути, это диагноз исключения: именно зоб ставят, если тиремегалия не сопровождает другие патологии: гипер- или гипотиреоз, тиреоидит, не является следствием раковой опухоли на щитовидной железе. При этом есть некоторая путаница: ряд других болезней имеют традиционные названия со словом «зоб», например, зоб Хашимото – аутоиммунный хронический тиреоидит.
По непосредственным причинам различают две разновидности собственно зоба:
- Эндемический. Наблюдается в высокогорных регионах, в которых всегда мало йода. Такой зоб может быть небольшим, протекать бессимптомно и не вредить функциям организма. По сути, железа увеличивается, чтобы использовать весь доступный йод. Это своего рода приспособление, адаптация к условиям жизни. В России эндемический зоб можно встретить на Урале, Кавказе, в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке. В странах СНГ также в горах Средней Азии (Памир и т. д.).
- Спорадический. Может встретиться в любых регионах, поскольку зависит от не географически обусловленного дефицита йода, а от индивидуальных проблем организма. Это врожденные особенности (генетические сбои), патологии развития плода, хронические заболевания, ослабленный иммунитет, особенности питания, другие болезни щитовидной железы. Спорадический зоб поначалу также может протекать бессимптомно, но клинические проявления со временем возникают.
Зоб не всегда, хотя достаточно часто сопровождается нарушением функции щитовидной железы. По данному критерию различают три типа зоба:
- эутиреоидный – функции железы не нарушены, она вырабатывает количество гормонов в пределах референсных значений (в пределах нормы, нормальное);
- гипотиреоидный – наблюдают гипофункцию железы, гормонов вырабатывается недостаточно; такой зоб фактически является симптомом гипотиреоза;
- гипертиреоидный – он же тиреотоксический: наблюдают гиперфункцию железы, гормонов выделяется больше нормы, по сути, это гипертиреоз и тиреотоксикоз.
Эндемический зоб чаще эутиреоидный, спорадический, даже начинаясь как такой же, рано или поздно проявится как гипо- или гипертиреоидный.
По локализации зоба различают узловую и диффузную формы – полностью аналогично гиперплазии щитовидной железы. Узловая – это локальный, местный, очаговый вариант, при котором увеличивается отдельной участок органа. Диффузная – генерализованная, поражающая всю железу или как минимум целую ее долю, если зоб односторонний. Узловой зоб может быть солитарным (образуется только один узел) или многоузловым (образуется несколько узлов в разных местах железы, при этом каждый не более 1 см).
Диффузный токсический зоб
Это форма зоба, представляющая собой отдельное заболевание, известное еще до нашей эры. Поэтому у него множество тривиальных названий: Базедова (иногда также базедова – с маленькой буквы) болезнь, болезнь Перри, Грейвса, Флаяни. По современному названию понятно, что она поражает всю железу и сопровождается тиреотоксикозом. Собственно, понятия «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз» часто используют как синонимы диффузному токсическому зобу. Хотя точнее считать их его клиническими проявлениями.
Если говорить не о гипертиреозе вообще, а именно о диффузном токсическом зобе, он считается генетически обусловленной наследственной болезнью аутоиммунного характера. То есть иммунная система в какой-то момент начинает воспринимать родную щитовидку как нечто чужеродное. Иммунные клетки атакуют железу, она страдает и в попытках выполнить свою функцию экстренно разрастается, чтобы восполнить потери. Спровоцировать аутоиммунную реакцию могут изменения гормонального фона, например, возрастные, воспаления органа, черепно-мозговые травмы, затрагивающие гипофиз и гипоталамус (железы, контролирующие гормональную регуляцию организма).
Клиническая картина диффузного токсического зоба включает три синдрома: собственно зоб (тиреомегалию), экзофтальм (выпученные глаза) и гипертиреоз с тиреоидитом (воспалением щитовидной железы), сверх общей симптоматики гиперплазии щитовидной железы и гипертиреоза. Кроме того, с развитием заболевания появляются множественные нарушения и осложнения практически во всех системах органов:
- на сердце и сосудах: аритмия (тахикардия, экстрасистолия, мерцание предсердий), артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность;
- на внутренней секреции и обмене веществ: плохая переносимость или полная непереносимость жары, повышенный обмен веществ, похудение несмотря на прежний или даже увеличившийся аппетит;
- на коже: постоянное покраснение (эритема), гипергидроз (повышенная потливость), проблемы с ногтями, вплоть до их разрушения (онихолиз);
- на органах пищеварения: воспаление десен (пародонтит, парадонтоз – редко), кариес сразу на нескольких зубах (множественный), тошнота и рвота (редко), диарея (часто), повышенная нагрузка на печень с риском ее недостаточности;
- на нервной системе: головные боли, тремор, трудность вставания со стула (проксимальная миопатия), бессонница, общая слабость, утомляемость.
Совокупность симптомов, проявляющихся вследствие влияние базедовой болезни на глаза, называют тироидной болезнью глаз. Она включает экзофтальм (выпученность), а также усиленный блеск (симптом Крауса), тремор век при их прикрытии (симптом Розенбаха), сильная пигментация вокруг глаз (синдром Елинека) и другие, повышенное внутриглазное давление, хронический конъюктивит, сухость и ощущение песка в глазах.
Кроме того, базедова болезнь влияет на психику: развиваются раздражительность, тревожность, беспокойство, соматогенная депрессия, симптоматические психические расстройства, по симптоматике напоминающие тревожно-фобические неврозы. При прогрессировании диффузного токсического зоба при отсутствии лечения происходят тяжелые поражения многих внутренних органов: сердца, печени, почек, половых желез.
Что говорит о зобе Расписание болезней
В Расписании болезней зоб упоминается в обеих статьях четвертой главы «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ». Граница проходит по тому, нарушаются ли при зобе функции щитовидной железы или нет. Соответственно, противопоставляются эутиреоидный зоб и все остальные его варианты.
Статья 12 – бессимптомный зоб
Эутиреоидный зоб, то есть такой, при котором щитовидная железа, хотя и увеличена, но продолжает вырабатывать нужное количество гормонов, проходит по 12 статье. По ней предусмотрено медицинское освидетельствование по следующим категориям:
- «Б» (годен с незначительными ограничениями, подкатегория «Б3) – если зоб не нарушает никаких функций и не затрудняет ношение военной формы одежды;
- «В» (ограниченно годен) – если зоб не нарушает никаких функций, но из-за размеров и расположения затрудняет ношение военной формы одежды;
- «Д» (не годен) – если зоб, не нарушая функции самой щитовидной железы, уже вызывает расстройство функций близлежащих органов (например, гортани).
Очевидно, по 12 статье будет проходить бессимптомная идиопатическая гиперплазия щитовидной железы. На уровне диагноза она будет соответствовать эутиреоидному зобу.
Обратите внимание на предельно утилитарный характер оценки состояния здоровья при эутиреоидном зобе. А также на объективную сложность разграничения наличия и отсутствия затруднений. По сути, только сам призывник может понять, мешает ему зоб носить военную одежду или нет. Объективное подтверждение наличия или отсутствия затруднений само по себе представляется затруднительным и оставляет широкий простор для «творческого» подхода – причем не только со стороны военкомата.
Статья 13 – зоб с клинической картиной
Все остальные формы зоба рассматриваются в статье 13, где собраны вообще все болезни всех эндокринных органов. Расписание болезней отдельно называет узловую и диффузную токсическую форму, то есть использует морфологическую классификацию заболевания. Хотя это не так важно: статья объединяет все возможные патологии щитовидной железы, имеющие хоть какие-то клинические проявления. Для призывников предусмотрены следующие варианты медицинского освидетельствования:
- «В» (ограниченно годен) – при незначительных и умеренных нарушениях функций, например, при легко обратимых формах диффузного токсического зоба. Примеры симптомов: тиреомегалия первой или второй степени (очевидно, по Николаеву), пульс до 100 ударов в минуту, легкая неврозоподобная симптоматика.
- «Д» (не годен) – при значительных нарушениях функций, то есть при тяжелых формах диффузного токсического и узлового зоба. В пункта а) примечаний к статье указаны примеры симптомов: выраженный экзофтальм, пульс не ниже 120 ударов в минуту, одышка в покое, снижение массы тела на 25-50 % с начала болезни и др.
Обратите внимание: при зобе должны ставить только непризывные категории. Данные формы этого заболевания по определению не могут быть бессимптомными – если они протекают без клинических проявлений, они считаются эутиреоидным зобом и проходят по 12 статье. Пункты д) и е) статьи, по которым могут ставить категории «Б» и даже «А», являются специализированными и для оценки здоровья при зобе не применяются.
Что делать призывнику с зобом
Принципиально разница между эутиреоидным и любым другим, например, базедовой болезнью. В первом случае перспективы освобождения от призыва, говоря честно, туманны, разве что получится убедить военкомат и призывную комиссию в том, что зоб мешает носить военную одежду. Но, очевидно, это не самый надежный вариант, так что лучше пройти полноценное медицинское обследование – вполне возможно, у вас есть что-то посерьезней бессимптомной тиреомегалии.
А вот если у вас зоб с клиническими проявлениями, их нужно зафиксировать в ходе стационарного обследования в эндокринологическом отделении. А потом собирать подтверждения наличия симптомов, посещая с уже установленным диагнозом врача в поликлинике. Ему нужно жаловаться на любые проявления, чтобы по медицинским документам было видно, что вы реально болеете и страдаете от этого.
Записаться к эндокринологу в провинциальной больнице – тот еще квест, так что в крайнем случае обращайтесь в частную клинику, в самом крайнем – вызывайте скорую помощь. Помните, что даже самые незначительные проявления усугубятся в армии на фоне физического и психоэмоционального стресса из-за резкой смены условий жизни, тем более смена произойдет отнюдь не в сторону улучшения.
Если вам трудно выполнить все действия самостоятельно, обращайтесь к специалистам. Мы проводим по записи бесплатные консультации, на которых наши юристы объясняют главное в вашей ситуации. Вы можете также заключить с нами договор на юридическое сопровождение вашего взаимодействия с военкоматом.
Мы поможем подготовить документы, составим заявлением, отправим все бумаги правильным образом, чтобы они случайно не потерялись где-то в недрах военно-бюрократической машины. А также обжалуем незаконные решения в административном и судебном порядке.
