Психические заболевания – особая категория патологий, по которым предусмотрено освобождение от военной службы по призыву. С одной стороны, проблемы с психикой традиционно ухудшают социальный имидж больного, с другой – в последнее время такие заболевания становятся менее стигматизированными и более популярными.
Что такое биполярное расстройство
Биполярное аффективное расстройство (БАР) – расстройство настроения эндогенного происхождения и психотического уровня. Поясню каждый из этих терминов:
- Эндогенная природа значит, что БАР возникает в силу каких-то внутренних процессов организма, которые пока до конца не изучены и не ясны. Это нарушения обмена веществ, сбои нейрогуморальной (нервной и гормональной) регуляции организма, всевозможные поражения головного мозга и т. п.
- Психотический уровень означает, что клинические проявления расстройства достигают такого масштаба, что больной биполярным расстройством в состоянии обострения утрачивает возможность адекватного восприятия реальности и, возможно, осознавать значения и последствия собственных поступков.
- Аффективный характер означает, что биполярное расстройство связано прежде всего с аффектом, то есть настроением, поведением, эмоциональными реакциями. БАР – основное аффективное расстройство, в МКБ-10 им отведен отдельный подкласс психических расстройств.
Биполярное расстройство заключается в смене двух противоположных состояний: мании (гипомании) и депрессии (реже дистимии), то есть периода необычайного душевного подъема и такого же необычайно глубокого упадка сил, настроения и воли. Между ними могут быть интермиссии – длительные просветления, в течение которых у больных не наблюдают ни маниакальной, ни депрессивной симптоматики.
Интермиссии наступают как сами по себе, так и под влиянием медикаментозного лечения. Препараты могут продлевать состояние интермиссии, а также снижать уровень клинических проявлений с мании до гипомании, а с депрессии до дистимии. Если чередуются полноценные мании и полноценные депрессии, говорят о биполярном расстройстве первого типа. Если вместо мании наблюдается гипомания (депрессия редко замещается дистимией), говорят о биполярном расстройстве второго типа.
Биполярное расстройство неизлечимо, как и любой другой эндогенный психоз. Можно говорить только о том, что медикаментозная терапия позволит смягчить проявления БАР настолько, что человек сможет более-менее нормально существовать. Это как раз более чем реально, при такой поддержке человек с БАР может даже достичь реального успеха.
Маниакальная фаза БАР
В основе маниакального синдрома лежит триада клинических проявлений: гипертимия (повышенное настроение), повышенная моторная (двигательная) активность, тахипсихия (повышенная психическая активность). В таком состоянии больной ощущает не просто радость или хорошее настроение, а невероятную, зашкаливающую эйфорию. У него полно идей, как правило, совершенно фантастических и грандиозных, ему кажется, что сейчас ему все по плечу. Он быстро двигается, много говорит, пристает с разговорами к чужим людям, спит три-четыре часа в сутки и совершенно не ощущает усталости.
Маниакальная фаза в своем развитии проходит через пять этапов:
- начальная (гипоманиакальная) – маниакальный синдром зарождается и набирает силу; постепенно нарастает ощущение душевного подъема, появляются быстрые мысли, возрастает двигательная активность, речь становится быстрой и обильной;
- выраженной мании – симптомы вырастают в полную силу: при сне в три-четыре часа человек полон сил, строит безумные по масштабам и недоработанности планы, переоценка собственных возможностей может перейти в бред величия;
- маниакального неистовства – клинические проявления достигают максимальной степени выраженности: речь настолько не поспевает за бешеной скачкой мыслей, что внешне кажется неразборчивой, движения также быстрые, но хаотичные;
- моторного успокоения – после пика предыдущей стадии мания идет на спад, в первую очередь в норму приходят движения, тогда как мышление, настроение и речь по-прежнему остаются гипертрофированными, но также начинают спадать;
- реактивный (редукции) – мышление, настроение, речь тоже приходят в норму, возможна даже легкая заторможенность; она выравнивается, если за манией следует интермиссия, и усугубляется, если мания сразу переходит в депрессию.
Маниакальная фаза очень коварна. Как правило, ощущение эйфории и готовность свернуть горы мало кому покажутся требующими лечениями. В результате больной может ввязаться в очевидные авантюры: взять огромный кредит (что он, не сможет заработать и вернуть такие копейки!), начать ремонт в своем жилье и затопить всех соседей снизу (что он, сам не справится с такой ерундой, как бытовая сантехника!) и т. п.
При биполярном расстройстве второго типа вместо полноценной мании наблюдают гипоманию. Это более мягкое, умеренное состояние, оно не толкает на совершенно дикие поступки, но работоспособность повышается многократно, особенно при физической работе. Тем не менее, без лечения даже в состоянии гипомании больной БАР способен создать много проблем и себе самому, и близким, и всем окружающим.
Депрессивная фаза БАР
Депрессивный синдром основан на триаде клинических проявлений, противоположных маниакальным: гипотимия (сниженное настроение), двигательная заторможенность, брадипсихия (замедленное мышление и другие аспекты психической деятельности). Как правило, в первой половине дня симптомы более выражены, к вечеру становится лучше. Проявления обычны для депрессии: ангедония (ничего не приносит удовольствия), сниженный аппетит, из-за этого – похудание, проблемы со сном, вегетативные нарушения (в работе сердца, пищеварительной системы и других органов), снижение либидо.
Депрессивная фаза в своем развитии проходит через четыре этапа:
- начальная – плавно проявляются первые симптомы: снижение настроения, общего тонуса, возникают нарушения сна и т. д.; они нарастают медленно, постепенно; может частично сохраняться работоспособность;
- нарастания – клинические проявления достигают с ускорением полноценной выраженности; нарушается сон, речь становится тихой, невыразительной, слабой, односложной, движения заторможены, работоспособность сильно снижена и т. п.
- выраженной депрессии – симптомы достигают пика своего проявления; имеется тоска, тревожность, появляются суицидальные мысли, могут развиться бредовые идеи, больному может казаться, что он – воплощение вселенского зла и т. д.;
- реактивная – после пика предыдущей стадии следует спад депрессивной фазы: постепенно восстанавливается нормальная моторика, затем в норму приходят мышление и настроение; бредовые идеи, если они были, расформировываются.
Депрессивная фаза при биполярном расстройстве отличается крайне полиморфностью, то есть она может проявляться в самых разных симптомах. Может отсутствовать моторная заторможенность (ажитированная депрессия) или снижение мыслительной активности, классическая триада дополняется бредом ипохондрии, самоуничижения, тревоги и т. п.
Точно так же и мания может протекать крайне нестандартно. Например, без моторной активности (заторможенная мания), без бешеного скачка идей (непродуктивная мания) и даже без запредельно хорошо настроения (дисфорическая мания). Более того, депрессия и мания у молодых людей часто маскируются одна другой, формируя смешанную фазу.
Как правило, для биполярного расстройства не характерны галлюцинации (редко могут наблюдаться ложные слуховые – голоса в голове). При этом в депрессивной фазе возможны некоторые невротические симптомы (обсессии, фобии, тревожность), синдром деперсонализации-дереализации, а также соматические (вегетативные) нарушения.
БАР, МДП и формы протекания
Термин «биполярное аффективное расстройство» введен в обиход Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10). В МКБ-9 (девятого пересмотра), действовавшей до 1990 года, он назывался маниакально-депрессивным психозом (МДП). Старое название было более точным, потому что есть две формы этой психопатологии:
- Униполярная (монополярная) – заболевание протекает только в маниакальной или только в депрессивной формах. При этом между эпизодами мании или депрессии наблюдают длительные интермиссии. Сейчас эти виды МДП также называют БАР.
- Биполярная (собственно БАР) – заболевание протекает в обеих формах, которые образуют маниакальную и депрессивную фазы. Они сменяют друг друга в разных последовательностях, иногда с интермиссиями, иногда практически без них.
Частота униполярной и биполярной форм примерно одинакова, но депрессивная форма встречается намного чаще маниакальной. В зависимости от характера смены маниакальных и депрессивных фаз, а также наличия или отсутствия просветлений между ними (интермиссий) выделяют следующие варианты биполярного расстройства:
- правильно-перемежающийся: мания – интермиссия – депрессия – интермиссия: фазы следует одна за другой и всегда прослаиваются периодами просветления;
- неправильно-перемежающийся: мания – интермиссия – мания – интермиссия – депрессия: фазы сменяются хаотически, но через периоды просветления;
- двойной: мания – депрессия – интермиссия: одна фаза сменяет другую без перерыва на просветление, оно начинается только после окончания обеих фаз;
- непрерывный (континуальный, циркулярный): мания – депрессия – мания: фазы сменяют друг друга четко, но между ними не наступает периода просветления.
Чаще всего наблюдается правильно-перемежающийся тип течения: сначала пара месяцев маниакальной фазы, затем примерно полгода интермиссии, затем от двух-трех месяцев до полугода длится депрессивная фаза. Это наиболее частая продолжительность фаз. Полный цикл, таким образом, обычно укладывается в год-полтора. При этом биполярное расстройство может протекать как в убыстренном темпе (каждая фаза длится несколько недель, полный цикл занимает два-три месяца), так и в замедленном (мания длится несколько месяцев, депрессия и интермиссия тянутся более года, весь цикл растягивается на несколько лет).
Что не является БАР (МДП)
Помимо разнообразных вариантов течения биполярного расстройства, к аффективным психопатологиям относят еще несколько близких к МДП психотических заболеваний:
- Маниакальный эпизод. Изолированное обострение, мания или гипомания, в отсутствии других фаз и симптомов, указывающих на БАР. МКБ-10 специально поясняет, что такой диагноз ставится, если у пациента был только один случай маниакального психоза. Если развивается еще какой-то аффективный эпизод, неважно, депрессивный или маниакальный, диагноз меняется на БАР.
- Депрессивный эпизод. Аналогично маниакальному, он диагностируется, если у пациента не было больше никаких аффективных эпизодов. При этом клиническая картина депрессивного такова, что на полноценную эндогенную депрессию ее не хватает. Если эпизод повторяется, диагноз меняют именно на нее. Если появляются эпизоды мании или гипомании, выставляют все тот же БАР.
- Эндогенная депрессия. Тяжелое состояние, как правило, с непрерывным течением. Оно развивается вследствие нарушения выработки организмом гормонов, нужных для нормального настроения, воли, активности и т. д. Причины таких нарушений до конца не известны, но в целом аналогичны таковым при БАР и других психозах.
- Дистимия. Похожее на эндогенную депрессию расстройство. Их симптомы схожи, но при дистимии они выражены не так сильно, зато длятся не несколько месяцев, а несколько лет. Больные ощущают тоску, подавленное настроение, но при этом очень редко подозревают болезнь, находя внешние причины для такого состояния.
- Циклотимия. Если дистимия – это такая недодепрессия, то циклотимия – этот такой недоБАР. Фазы повышенного и пониженного настроения (гипертимии, иногда гипомании и гипотимии или дистимии, соответственно) так же чередуются, иногда перемежаясь просветлениями, но степень их выраженности намного слабее, чем при БАР. Смена фаз происходит куда быстрее, через несколько дней.
Все эти расстройства также являются эндогенными психозами, но выделяются отдельно от биполярного аффективного расстройства как самостоятельные психопатологии.
Кроме того, ни биполярное расстройство, ни циклотимию не следует путать с лабильной или циклоидной (циклотимной) акцентуациями характера. Действительно, черты обеих акцентуаций в целом напоминают симптомы БАР – те же явные скачки настроения от приподнятого до тоскливого, разве что не так ярко проявляются. Однако акцентуация характера вообще является вариантом нормы, разновидностью в целом здоровой личности. Синонимичность названий – всего лишь следствие умозрительного подхода в условиях недостаточной изученности вопроса на ранних этапах развития психиатрии.
Что говорит о биполярном расстройстве Расписание болезней
После всего, что я вам рассказал, перейдем к главному, что дает БАР в плане освобождения от службы в армии. Ответ, как всегда, будем искать в Расписании болезней. Если решите заглянуть туда сами, не пытайтесь найти ни биполярное аффективное расстройство, ни маниакально-депрессивный психоз как отдельные заболевания.
Ориентируйтесь на то, что это, во-первых, аффективные психопатологии, а во-вторых, эндогенные психозы. И те, и другие называются в статье 15 (глава пятая «Психические расстройства»). Эта статья объединяет все эндогенные психозы, включая шизофрению, а также другие расстройства шизофренического спектра, а также бредовые психозы и эндогенные галлюцинозы.
Хочу обратить ваше внимание, что к этой же статье относятся и другие аффективные психозы, перечисленные выше: циклотимия, дистимия, эндогенная депрессия и т. д. Призывник с ними точно так же должен по закону освидетельствоваться только по категории «Д». Тем более что циклотимия, например, при известных обстоятельствах, может развиться в полноценное биполярное аффективное расстройство.
Что делать призывнику с биполярным расстройством
Вас наверняка успокоили мои слова, что в армию с БАР не берут. Из опыта скажу, что если к моменту медицинского освидетельствования такой диагноз уже выставлен, скорее всего, особых проблем действительно не возникнет, и вы получите категорию «Д». Даже если у вас БАР второго типа, с гипоманиями, и при условии медикаментозной поддержки вы в таком состоянии вполне социализированы и живете более-менее полноценной жизнью. Да, такое тоже возможно, но только при тщательно поддерживаемых условиях.
Но вот если биполярное расстройство еще не выявлено, в военкомате могут возникнуть проблемы. К сожалению, такое случается, и нередко. Вполне реальная ситуация: незадолго до даты явки в военкомат у молодого человека прошла стадия гипомании. Если полноценную манию игнорировать трудно, то гипомания очень часто воспринимается не как заболевание, а как нечто хорошее: жизнь бьет ключом, сил полно, настроение отличное.
Гипомания закончилась, началась интермиссия, в которой вообще нет никаких симптомов. Жалоб не было ни до освидетельствования, ни во время, оснований у психиатра заподозрить что-то неладное нет. Результат – «годная» категория, отправка в армию и депрессивная фаза, накрывающая молодого человека уже в воинской части, в которой, скорее всего, не сразу поймут, в чем вообще дело.
Другой вариант – не БАР, а циклотимия, которую в силу незнания, предубеждения в адрес психиатров и по каким угодно другим причинам призывник не рассматривал как болезнь. Жалоб не было, диагноза нет, на освидетельствовании психиатр военкомата тоже ничего не заподозрил, потому что призывник, в целом себя контролируя, вел себя более-менее сдержанно и уравновешенно. Результат – отправка в армию, где на фоне стресса циклотимия развивается до полноценного биполярного расстройства.
Наконец, третий вариант – монополярное течение, особенно в умеренной форме, как при БАР второго типа. Ни призывник, ни родители не обратили должного внимания, к врачу не обратились – результат см. выше. То есть «годная» категория появится при наличии тяжелой психической патологии не только из-за установок военкомата, но и из-за того, что сам призывник и его родители не обратили внимания на психотическую симптоматику. К сожалению, реальны случаи, когда даже при дебюте шизофрении в раннем призывном возрасте родители до последнего считают, что их сын просто дурью мается.
Исходя из всех случаев, которые мне встречались, дам совет, адресованный не столько самим юношам с БАР и другими аффективными психозами, сколько их родителям – не стесняйтесь обращаться к врачу, вести сына к психиатру, если его поведение никак не укладывается в рамки нормы. Это нужно не только и не столько в контексте освобождения от армии, сколько для лечения. С ним страдающий БАР вполне может устроить свою жизнь.
Если самостоятельно пройти врачей, собрать документы, пройти процедуры в военкомате трудно, обращайтесь к специалистам. Особенно если в военкомате начинаются проблемы и ваши права нарушаются. Запишитесь для начала на бесплатную консультацию к нам – и наш юрист расскажет вам азы ваших действий. А в рамках полноценного договора мы возьмем на себя юридическое сопровождение всех процедур и защитим ваши права.
