Ранее мы подготовили немало материалов о медицинском освидетельствовании при психических расстройствах. Однако долгое время вне нашего внимания оставалась обширная группа диагнозов, известных как расстройства личности – или по старой номенклатуре психопатии.
Что такое расстройство личности
Все многообразие психических расстройств традиционно разделяется на три регистра: невротический, психопатический и психотический.
Расстройства личности относятся ко второму регистру, занимая таким образом промежуточное положение между неврозами (то есть тяжелой реакцией на стресс) и психозами (то есть нарушениями, не связанными с событиями в жизни). Если психиатрию неврозов традиционно называли малой, а психозов – большой, то психиатрию расстройств личности – пограничной.
Расстройство личности представляет собой совокупность личностных и поведенческих черт, не совпадающих с социальной нормой настолько, что это мешает человеку нормально существовать в своей среде.
С одной стороны, при расстройстве личности не наблюдают тяжелых нарушений вроде бреда или галлюцинаций, с другой же для них характерны глубокие эмоциональные нарушения и определенные когнитивные искажения. Расстройства личности системны, постоянны и в принципе неизлечимы.
В отличие от невроза и психоза расстройства личности глубоко интегрированы в нее, сплавлены с ней. По сути, признаки психопатии – это и есть черты личности. Поэтому данные расстройства также называют патологическими личностями или патологическими характерами.
При расстройствах личности страдает, в первую очередь, эмоциональная сфера: умение чувствовать других людей, понимать их переживания, сострадать, проявлять такт и сопереживание.
Больной как бы ограничен только собственными переживаниями и ощущениями, при этом свои чувства он зачастую выражает не так, как большинство людей: чаще всего чересчур активно, гипертрофированно и искаженно. Поведение, соответственно, также отклоняется от нормы, в сторону девиаций и правонарушений.
Кроме эмоциональной сферы, при психопатиях страдает сексуально-половая, нередко развиваются сомнительные привычки и влечения. При этом интеллектуальная сфера или не затрагивается, или затрагивается весьма специфично.
Страдающий расстройством личности может быть умным, образованным, гениальным. Но восприятие им мира, его оценка, самосознание могут быть серьезно нарушены и глубоко порочны. Грубо говоря, иллюстрацией некоторых форм психопатии служит карикатурный образ злого гения.
Стадии развития и формы расстройств личности
Сложность, промежуточность психопатий породили множество их классификаций. Сейчас общепринятой является типология, отраженная в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).
В целом с опорой на ее формулировки и структуру расстройства личности разбираются и в 18-ой статье Расписания болезней. Оно прямо перечисляет группы диагнозов, относимых к этой категории расстройств:
- специфические расстройства личности (подклассы F60 – F62 по МКБ-10);
- расстройства привычек и влечений (подкласс F63 по МКБ-10);
- расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения (подклассы F64 и F65 по МКБ-10);
- (психологические и) поведенческие расстройства, связанные с (половым развитием и сексуальной) ориентацией (слова в скобках есть в формулировке подкласса F66 по МКБ-10, но отсутствуют в Расписании болезней);
- поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (класс F9 по МКБ-10 – формально не относится к расстройствам личности, а составляет отдельный класс);
- расстройства (нарушения) психологического развития (класс F8 по МКБ-10, также формально не относится к расстройствам личности, а составляет отдельный класс).
В клинических целях используются разные градации выраженности расстройств личности. Выделение стадий развития осложняется разнородностью нарушений в данной категории. Поэтому для целей военно-врачебной экспертизы различают две стадии:
- умеренно выраженную – расстройство еще приводит к полной десоциализации и замыканию в себе, проявления патологии еще можно контролировать разумом;
- резко выраженную – расстройство слишком тяжелое, больной выпадает из социальной среды, замыкается и не может контролировать проявления недуга.
Для оценки степени выраженности расстройства используют следующие понятия:
- аффективные срывы – неконтролируемые эмоциональные приступы, когда настроение или слишком активное и даже агрессивное, или сильно подавленное, угнетенное, или мрачное, чрезмерно раздражительное и т. п.;
- реактивные состояния – периоды тяжелой реакции на какие-то события в жизни; хотя в целом расстройства личности не сопровождаются бредом и подобными ему симптомами, временный реактивный психоз может произойти;
- вегетативные реакции – неконтролируемые телесные проявления: термические (повышенная или пониженная температура тела), кожные (гусиная кожа, мурашки, покраснение, побледнение кожи), химические (потоотделение).
Кроме того, дополнительно оценивают степень компенсации расстройства. Компенсация – это способность организма справляться с проявлениями болезни без нарушения функций организма. То есть человек способен по мере необходимости подавлять психопатическую реакцию.
Диагноз как таковой начинается с неустойчивой компенсации, когда справляться с патологией то получается, то нет, но в целом все же пока получается.
Далее, в случае прогрессирование расстройства, компенсаторные возможности слабеют, и период декомпенсации (неспособности справляться) становятся чаще и длиннее.
Расстройства привычек и влечений
Это относительно редкие формы нехимических зависимостей. Сюда НЕ относятся ни алкогольная, ни наркотическая зависимости, потому что они составляют большой отдельный класс, и в МКБ-10, и в Расписании болезней.
К расстройствам привычек и влечений относится четыре выделенных диагноза:
- Игромания (лудомания). Или более точно – патологическое влечение к азартным играм: карты, казино, в том числе онлайн, игровые автоматы и т. п. Основная практическая проблема очевидна – финансовое саморазрушение человека.
- Пиромания. То есть патологическое влечение к поджогам без какой-то внятной цели. Пироман поджигает просто потому, что болезненно увлечен огнем и горением, он находит в пламени нечто необъяснимо прекрасное и притягательное.
- Клептомания. То есть патологическое влечение к воровству, опять же – к самому процессу, безотносительно ценности украденной вещи и реальной потребности в ней клептомана. Процесс кражи приносит некоторое душевное облегчение.
- Трихотилломания. То есть патологическое влечение к выдергиванию у себя волос, в основном на голове. Человек может какое-то время сдерживаться, но потом срывается и снова выдирает волосы. Из-за чего появляются заметные проплешины.
Возможны и другие патологические влечения, например, стремление делать пирсинг, татуировки, модификации тела. В крайних случаях это приводит не только к тяжелому психическому состоянию, но и к физическим проблемам вследствие нанесения вреда своему организму.
Общая черта всех подобных расстройств – попытка успокоиться. До соответствующего действия человек испытывает напряжение, беспокойство, тревожность. Они проходят после поджога, кражи, вырывания волос, но через некоторое время возвращаются. В наименьшей степени эта черта выражена при лудомании (игромании).
Сексуально-половые расстройства
Это расстройства личности, связанные с ее сексуально-половой сферой: половой самоидентификацией, сексуальными предпочтениями и т. д. Для удобства рассмотрим основные диагнозы, разделив их на три категории (по МКБ-10 и Расписанию болезней).
Первая – расстройства половой идентификации – представлены в двух основных формах:
- Транссексуализм. Неустранимый дискомфорт от биологического пола и желание его сменить, в том числе хирургически и гормонально. Страдающие данным расстройством хотят быть и восприниматься представителями другого пола.
- Трансвестизм двойной роли. Преображение в противоположный пол (одежда, косметика, обувь, аксессуары, манеры, поведение и т. п.) без намерения сменить пол (хирургически, гормонально) и без полового возбуждения от преображения.
Вторая категория объединяет расстройства сексуального предпочтения. К ним относят следующие сомнительные с социальной точки зрения практики:
- Фетишизм. Связывание полового возбуждения с некоторыми неживыми объектами (одежда, обувь, определенные материалы) или частями тела (ноги при футфетише). Без подобных деталей невозможно полноценное возбуждение.
- Эксгибиционизм. Связывание полового возбуждения с демонстрацией своей наготы посторонним людям, часто другого пола. Тяжесть расстройства варьирует от простого обнажения до публичной мастурбации и даже полового акта.
- Вуайеризм. Связывание полового возбуждения с наблюдением за людьми во время совершения ими действий, предполагающих полное или частичное обнажение, в том числе интимных. Такое наблюдение обычное тайное, скрытое.
- Садомазохизм. Связывание полового возбуждения с причинением физической боли, унижений, обездвиживания или отношениями подчинения. Подчиненное положение в такой схеме означает мазохизм, доминирующее – садизм.
Ко второй категории относятся также различные формы парафилий – полового влечения к специфическим объектам, в норме не вызывающим сексуальных ощущений:
- Педофилия. То есть половое влечение только и исключительно к подросткам и детям. Медицинское и юридическое понятия педофилии сильно различаются: для психиатров важны исключительность такого влечения и явная незрелость ребенка.
- Зоофилия. Иначе – скотоложство. То есть половое влечение к животным, обычно – крупным млекопитающим, реже – птицам. Также достаточно эпизодических случаев. Юридически может оцениваться как жестокое обращение с животными.
- Некрофилия. Иначе – труположство. То есть половое влечение к человеческим трупам – причем как исключительно к ним, так и преимущественно, и даже просто периодически. Юридически оценивается как надругательства над телом умершего.
Третью категорию составляют психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией. Это довольно редкие нарушения, при которых человек не может понять или принять свою сексуальную ориентацию или половые предпочтения. Из-за этого ему сложно воспринимать себя и общаться с другими людьми.
При этом, процитируем МКБ-10 и Расписание болезней, «сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается как расстройство» — если человек понимает и принимает ее как норму и не испытывает внутреннего противоречия от этого. Подробнее о мужской гомосексуальности в контексте военной службы читайте наш материал на сайте.
Прочие расстройства личности
Расписание болезней рассматривает вместе с расстройствами личности две группы нарушений, которые МКБ-10 не включает в класс расстройств личности.
Во-первых, это поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте. МКБ-10 относит их к подклассу F9. К ним относятся, например, нервные тики или СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности), ряд других гиперкинетических расстройств (чрезмерная подвижность, низкая усидчивость), нарушения поведения, эмоциональных реакций, социального взаимодействия.
Во-вторых, это нарушения психологического развития, проходящие в МКБ-10 в подклассе F8. К ним относят речевые нарушения: алалию (косноязычие), афазии и дисфазии, лепет и сюсюканье. А также расстройства чтения, спеллингования (перевода письменной речи в устную и обратно), нарушения арифметических навыков (акалькулия и прочее), диспраксию (нарушение моторных навыков, навыков практической деятельности).
Кроме того, к расстройствам личности Расписание болезней относит любые другие психические расстройства, связанные с поведением, эмоциональной сферой, если их нельзя отнести к неврозам, психозам или органическим нарушениям.
Например, по 18 статье проходит такое экзотическое, особенно для мужчин, заболевание, как нервная анорексия (и другие расстройства пищевого поведения тоже – класс F50 по МКБ-10).
Что говорит Расписание болезней о расстройствах личности
Все расстройства личности проходят по 18 статье Расписания болезней (пятая глава «Психические расстройства»). По ней предусмотрены только непризывные категории:
- «В» (ограниченно годен) – при практически любых расстройствах, если они выражены умеренно, всех нарушениях половой идентификации и сексуального предпочтения, а также транзиторных (парциальных, преходящих) расстройствах личности. На такой стадии патологии наблюдают неустойчивую компенсацию.
- «Д» (не годен) – при резко выраженных расстройствах любого типа. На такой стадии компенсация практически невозможна, периоды декомпенсации часты и длительны. После курса лечения (психотерапии) все равно случаются повторные срывы, больные проявляют патологические реакции на внешние раздражители.
Основная практическая проблема – определение степени устойчивости компенсации.
Если она стойка, получается, что расстройства нет вообще – подобная ситуация в Расписании никак не оговаривается, следовательно, означает годность к военной службе. Степень устойчивости компенсации определяется во многом субъективно, психиатр исходит из собственного профессионального опыта.
По поводу транзиторных расстройств отметим, что МКБ-10 относит их к подклассу F23, в разделе шизофрении и других эндогенных психозов. Там они имеют название «Острые и преходящие психотические расстройства».
Строго говоря, они вообще не являются расстройствами личности, но Расписание болезней относит их именно к этой группе. Они представляют собой острую, временную реакцию на очень тяжелый и / или длительный стресс, при которой возможны бред, галлюцинации и другие подобные симптомы.
Например, систематическое воровство объективно полезных вещей с целью их присвоить, а не снять таким способом внутреннее напряжение, не может считаться клептоманией. А если человек при этом понимает, что поступает так, как поступать не следует, не может быть проявлением и диссоциального расстройства личности.
Что делать призывнику с расстройством личности
Для начала признаться самому себе в его наличии. Отрицание патологии ее не отменит, но сделает вам же только хуже.
Потому что без психотерапии и постоянного контроля расстройство личности будет прогрессировать, постепенно подчиняя себе рациональную сферу личности: мышление, разум, способность к логике, объективной оценке мира.
А затем нужно обращаться к врачам, по необходимости пройти стационарное обследование. Если не говорить о специфических расстройствах, то диагностика и лечение необходимы не только и не столько в медицинском, сколько в правовом смысле.
Такие нарушения, как пиромания или клептомания вполне могут закончиться уголовной ответственностью, не говоря уж о неконтролируемых сексуальных парафилиях. А пиромания и вовсе может угрожать жизни и здоровью пиромана и окружающих.
В плане освобождения от призыва важно, чтобы была зафиксирована неустойчивая компенсация. Например, после курса психотерапии все равно следует срыв или не удается достичь полного контроля над патологической реакцией. Только не пытайтесь симулировать расстройство личности – это слишком сложная задача.
Если вы не можете справиться сами, не пытайтесь решить проблему симуляцией или другими подобными методами. А просто обратитесь к специалистам. Например, мы проводим по предварительной записи бесплатные консультации.
На них вы сможете получить базовое понимание вашей ситуации. А по договору мы обеспечим вам юридическое сопровождение и защитим ваши права и законные интересы.
